問診表の例
１．
乳がん、子宮がん、または子宮筋腫がありますか？
２．
乳がん、子宮がん、子宮筋腫の疑いがありますか？
３．
月経以外のときに、不正出血がありますか？
４．
乳房にしこりがありますか？
５．
血栓性静脈炎、肺塞栓症、脳血管障害、冠動脈疾患などの病気ですか？
またはこれらの病気にかかったことがありますか？
６．
以前に血栓症にかかったり、血栓症といわれたことがありますか？
７．
4週間以内に手術の予定がありますか？
８．
手術後2週間以内ですか？あるいは出産後4週間以内ですか？
９．
妊娠していますか？または妊娠している可能性がありますか？
10．
授乳中ですか？
11．
肝臓、腎臓、心臓の病気がありますか？
12．
血液中のコレステロールや中性脂肪が高いですか？
13．
血圧が高いですか？
14．
血糖値が高いですか？
15．
妊娠中に黄疸が出たことがありますか？
16．
現在、病気で医師の治療を受けていますか？
17．
タバコを吸いますか？
18．
1日に吸うタバコの数は何本ですか？
19．
現在の身長と体重
（ cm・ kg）
出典：「私のピルノート」（2002年1月社団法人日本産婦人科医会発行）中『わたしのピル・チェックシート』より
